Радиационная онкология

''Самое большое достоинство хорошо выполненной работы в том, что она открывает путь другой, более лучшей работе... Цель научно-исследовательской работы - продвижение не ученого, а науки''.
Ловелл

О роли радиационной онкологии и ядерной медицины в вопросах продления жизни и улучшения ее комфортности у онкологических больных. “Самое большое достоинство хорошо выполненной работы в том, что она открывает путь другой, более лучшей, работе… Цель научно-исследовательской работы – продвижение не ученого, а науки”.

Понятие радиационная онкология включает в себя все те методы диагностики и лечения в онкологии, которые осуществляются с применением источников ионизирующего излучения. Радиационная онкология делится на две составляющие: терапевтическая и диагностическая. Появление нового термина радиационный онколог - это веление времени, в связи с резким увеличением объема обязанностей, исполнение которых невозможно без соответствующих знаний. Если раньше лучевой терапевт (радиотерапевт) должен был в необходимом для него объеме знать анатомию, радиобиологию, физику, владеть навыками работы на облучающем устройстве, то сейчас диапазон требований значительно расширен. В настоящее время, кроме перечисленных требований, радиационный терапевтический онколог обязан владеть навыками работы на симуляторе, компьютерном томографе, компьютерной планирующей системе, уметь рассчитывать вероятность резорбции опухоли при предполагаемом режиме облучения, определять вероятность осложнения со стороны нормальных органов и тканей, их профилактику и лечение, уметь проводить сочетанное фармаколучевое лечение, применять соответствующие радиомодификаторы, иммобилизационные средства и т.д.



Основные открытия, которые стали платформой зарождения современной диагностической и лечебной радиологии, ядерной медицины, произошли в конце Х1Х века. Сначала в 1895 году В. Рентгеном, а затем открытиями, сделанными А. Беккерелем в 1896 г., М. Склодовской - Кюри и Ф. Кюри, была создана та благодатная база, из которой выросли такие отрасли медицины как рентгенодиагностика, а затем и компьютерная томография (КТ), ядерная медицина, радиотерапия (лучевая терапия) и т.д. За выдающиеся открытия все они были удостоены Нобелевской премии. Не все фундаментальные открытия в физике столь быстро находят широкое прикладное применение, как уже упомянутые.

В год открытия В. Рентгеном Х-лучей началось их лечебное применение у больных с неонкологическими заболеваниями, а через год Х-лучи использовались в качестве лечебной процедуры у больных раком молочной железы. Пусковым механизмом начала широкого применения Х-лучей в диагностических целях стала англо-бурская война в конце ХIХ века. С тех пор и до 60-х годов ХХ века рентгенодиагностика оставалась единственным объективным методом диагностики в общеклинической и онкологической практике. Не менее важное фундаментальное и прикладное значение имело выявление радиоактивности, получение искуственных радионуклидов, которые в настоящее время применяются во всех сферах деятельности человека, начиная от геологии, сельского хозяйства, криминалистики и до биологии, медицины.

Человечество достойно оценило вклад выдающихся ученых, награжденных Нобелевской премией в 1928 (Ф. Хевеши), 1944 (А. Гамильтон), 1960 (Б. Ялоу) годах, за внедрение радионуклидов в микробиологии, в медицине в качестве диагностического и лечебного метода, за разработанный метод радиоиммунного определения гормонов и опухолевых маркеров in vivo. Все перечисленные методы диагностики и лечения нашли широкое применение, особенно в радиационной онкологии, которая интегрирует в себе фундаментальные открытия радиобиологии, физиологии, генетики, химии, физики, математики, инженерии и т.д. Сегодня мы должны с почтением помнить имена тех людей, благодаря которым рентгенология, радиотерапия и ядерная медицина в Армении достигли определенных высот: В. А. Фанарджян, З. Г. Мовсесян, Ф. А. Херобян, Г. А. Казарян, З. Л. Бабаян, Н. М. Оганесян, Гр. Ф. Григорян, А. Г. Адамян и другие. Однако, начиная с 70-х годов, развитие этих дисциплин в Армении затормозилось, что было связано с высокой стоимостью нового современного оборудования. Впоследствии наступило коллаптоидное состояние, в результате чего отделения лучевой терапии сократились с 4 до 2, а из 12 ранее функционирующих лабораторий радионуклидной диагностики в настоящее время действует лишь одна, и то в непрофильном учреждении. Приведенные факты препятствуют улучшению показателей выживаемости и комфортности жизни онкологических больных. Необходимо отметить, что существующие отделения радиотерапии и лаборатория радионуклидной диагностики функционируют только благодоря техническому сотрудничеству с МАГАТЭ (Международное агентство по атомной энергии). Отсутствие внимания к нуждам современной радиационной онкологии привело и к отставанию создания современной законодательной базы, регулирующей деятельность этих отделений и отсутствию современных программ обучения по радиационной онколгии. Поэтому, в реестре специальностей, утвержденных для постдипломного обучения со стороны министерства здравоохранения РА, отсутствует специальность лучевой терапевт (радиационный онколог). Не на должном уровне радиационная терапевтическая онкология преподается и в Ереванском Государственном медицинском университете, результатом чего является отсутствие элементарных знаний у будущих врачей для правильного ориентирования в показаниях и противопоказаниях к радиотерапии (РТ), искаженное восприятие ожидаемых специфических реакций, появление у них радиофобии. В связи с отсутствием у всех слоев населения объективной информации о роли и значении радиационной онкологии и ядерной медицины в онкологии, мы предприняли попытку устранения этого пробела.

Мы не будем утомлять читателя многочисленными доказательствами и необходимостью назначения лучевой терапии онкологическим больным. Эффективность РТ может быть достигнута только при выполнении всех требований, характеризующих гарантию качества лучевой терапии, которые приведены в стандартах МАГАТЭ. Для обеспечения гарантии качества необходимо иметь современное оборудование на протяжении всей технологической цепочки предлучевой подготовки и самой процедуры облучения. Поэтому отделу радиационной онкологии необходимо иметь: рентген или КТ-симулятор, КТ, МРТ (магнитно-резонансная томография) и УЗИ (ультразвуковое исследование) аппараты, приборы для in vitro и in vivo дозиметрии с компьютерной обработкой полученных данных, трехмерные планирующие системы, иммобилизационные средства, облучающие устройства с многолепестковым коллиматором и портальной системой получения изображения, и т.д. Несмотря на дороговизну перечисленного оборудования, из бюджета, выделенного на комбинированно-комплексное лечение онкологического больного, на РТ тратится лишь 5 - 30% из предназначенной суммы. Прогноз эффективности РТ, помимо других прогностических критериев, зависит и от правильного стадирования заболевания. Даже применяя КТ-, МРТ-исследования, не всегда удается правильно оценить степень распространенности процесса, выявить оккультные метастазы (т.е. не диагностируемые с помощью имеющихся методов). Не единичны случаи, когда только на операционном столе можно оценить распространенность процесса, что заканчивается пробным оперативным вмешательством. Не менее важна объективная оценка распространенности процесса для правильного определения границ мишени облучения при РТ, что будет способствовать повышению эффективности лечения, а значит, удлинению продолжительности жизни, уменьшению показателей смертности. В онкологической клинике мы встречаем случаи, когда в ближайшее время после комбинированно-комплексного лечения у больного выявляется отдаленный метастатический очаг. Данный факт свидетельствует о том, что метастатический процесс начался еще до проведения лечения и не мог быть определен применяемыми методами диагностики (КТ, МРТ, УЗИ, маркеры и т.д.), что и привело к неправильному выбору тактики лечения с вытекающими отсюда последствиями. В этом аспекте неоценима роль ядерной медицины, особенно при позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), которая является на сегодняшний день эффективным методом, позволяющим выявить оккультные метастазы. Правильное определение распространенности заболевания, выявление оккультных метастатических очагов дает возможность создания корректного плана лечения онкологических больных, выбрать оптимальный алгоритм очередности применяемых методов лечения, что несомненно будет способствовать увеличению продолжительности жизни, повышению ее комфортности. Помимо диагностической составляющей ядерной медицины, не менее важна и ее лечебная составляющая, в том числе при множественных метастазах в костях скелета, при раке щитовидной железы, при тиреотоксическом диффузном зобе и т.д. На сегодняшний день, в связи с внедрением радиоиммуно- и радиопептидной терапии, показания к лечению методами ядерной медицины резко расширяются.

В настоящее время в Армении разработана Национальная программа по онкологии, в которой отдельным пакетом внесены вопросы по решению проблем радиационной онкологии и ядерной медицины. После коррекции и утверждения Национальной программы соответствующими структурами, мы надеемся на приобретение современного оборудования для радиационной онкологии и ядерной медицины, что может улучшить показатели продолжительности жизни не только онкологических, но и большого контигента больных с другими хроническими неинфекционными заболеваниями, которые устойчиво занимают первые места причин смертности. Таким образом, решение перечисленных вопросов - это не только медицинские проблемы. Они вплотную переплетаются с вопросами национальной безопасности и могут быть решены только при солидной государственной поддержке.

Достаточно привести факт назначения лучевой терапии у 75% больных со злокачественными новообразованиями в развитых странах. При некоторых локализациях опухоли указанный показатель возрастает и превышает 90%.

Ввиду того, что в передовых странах метод лечения выбирается только на основании данных доказательной медицины, столь частое назначение лучевой терапии свидетельствует об ее высокой эффективности и, зачастую, отсутствии разумной альтернативы этому локальному методу воздействия.

Вопросы, ответы, комментарии